（西南政法大学，重庆400031）
原载《法制与社会发展》2008年第1期p82－101
摘要：转型中国的医疗暴力频繁发生。其成因众多，而医患双方及患方对现有医疗纠纷解决机制的信任缺失是关键因素。基于丰富的经验材料，本文概括了医疗暴力的特征和类型，并运用吉登斯的结构二重性理论，深入分析了医疗暴力与不信任之间的逻辑关联，进而提出制度改进方案，从强化激励和严格惩罚入手，积极培育一种迈向程序正义的过程导向的信任，力求遏制暴力。研究表明，暴力维权的普遍化已成为转型中国纠纷解决的一项重要特征。而下一步理论扩展的方向，则是迈向一种暴力维权的法理学。
关键词：医疗暴力；暴力维权；纠纷解决；不信任
收稿日期:2007-10-20
基金项目:教育部重大攻关项目“多元化纠纷解决机制与和谐社会的建构”(05JZDH004)
作者简介:徐昕(1970-),男,江西丰城人,西南政法大学教授、博士生导师;卢荣荣(1983-),女,贵州毕节人,西南政法大学硕士研究生。
Abstract：Medical violence has been frequently occurred in transitionalChina.There exist many reasons for the current situation ，but the criticalfactors are the lack of trust between doctor and patient and patient‘s mistrust about the present medical dispute resolution mechanism.Basedon rich experience materials，the paper has summarized the characteristicsand types of medical violence.Meanwhile，the paper has used Giddens\’theory of duality of structure to analyze the logical relations betweenmedical violence and mistrust and has put forward the project of systemimprovement ，which starts with strengthening incentive and rigorouspunishment；actively cultivates a process-oriented trust towarding procedurejustice in order to containment medical violence.The studies indicatedthat the generalization of safeguarding rights with violent methods hasbecome an important feature in dispute resolution areas in transitionalChina.Next a theory extended direction might be such kind of jurisprudencetowarding sageguarding rights with violent methods.
Key Words ：Medical violence ；Safeguard rights with violent methods；Dispute resolution ；Lack of trust
一、问题与方法
医疗暴力，泛指医疗活动引发的暴力行为，亦称医患暴力或医院暴力。[1]中国近十多年以来，医疗纠纷日益普遍，医疗暴力频繁发生，医患关系不断恶化，矛盾复杂，冲突激烈，已成为转型时期一项突出特征，严重影响社会秩序的稳定，引起了广泛关注。
但多数关注仅限于新闻报道，深入的研究几乎付之阙如。通过中国期刊全文数据库（www.cnki.net）检索到的医疗暴力专论仅4篇；[2]其他涉及该主题的文献多表现为单纯的案例分析、[3]现状归纳、[4]对策概括[5]或局部建议。[6]这些文献主要关注医疗暴力的危害？成因及对策，原因列举较为粗浅，论证泛化，基本没有理论提升。台湾有人针对医疗暴力现象作过较深入的研究。如游宗宪基于剪报分析与个案访谈发现，病患在医疗纠纷解决中的自力救济是台湾社会的一项重要特征，而民众之所以采用自力救济主要是因为对现有排解管道的不信任，但此种方式无法实现其诉求。[7]林东龙有关医疗纠纷的社会学研究，利用唐纳德？布莱克的社会控制理论对医疗纠纷进行动态历程和背景脉络分析，也涉及医疗暴力现象。[8]
医疗暴力的成因众多，诸如医患之间欠缺沟通，对病情？治疗有所误会，医疗效果与患方预期落差大，与其投入的金钱？时间？精力严重不成比例，失去健康？亲人的悲痛，医方态度不好，探明纠纷真相的困难，纠纷解决途径不畅，暴力索赔成功事例的激励等。但本文不打算一一列举，而试图从中提炼出一个核心命题，即医疗暴力源于不信任。因为透过种种具体成因可以发现，引发医疗暴力的关键因素在于信任的缺失——医患双方互不信任，尤其是患方对医方极不信任，以及患方对现有医疗纠纷解决机制的不信任。
本文将围绕暴力与不信任这一主题，直面转型中国医疗暴力普遍化？激烈化的严峻现实，描述现状和后果，分析成因，提出对策，从医患关系角度分析转型中国的信任危机并尝试化解，最终迈向一种暴力维权的法理学。我们主要运用法社会学方法，以社会新闻作为经验材料，但超越新闻记者的眼光进行学术研究，力图运用并改进“小叙事大视野”的“问题中心”的法学研究范式，[9]探索一种细微与宏大？具体与抽象？经验与逻辑相结合的迈向社会实践的法学。即从医疗纠纷解决中发现医疗暴力问题，从医疗暴力中观察到不信任的关键因素，随后提炼出“暴力与不信任”的概念性命题和分析框架，以此解释不信任如何导致医疗暴力以及不信任何以产生，进而讨论重建信任的对策，主张立足制度建设，从激励与惩罚切入，着力于培育过程导向的信任，最后指出转型中国纠纷解决的一项重要特征——暴力维权的普遍化，探讨下一步理论扩展的可能性。
为更好地说明问题，本文引入了吉登斯的结构二重性（duality of structure）理论作为支撑。吉登斯认为，自马克思、涂尔干、韦伯以来的经典社会学理论要么片面强凋社会结构、制度、环境对个人及其行为的决定性影响，要么单向度地将个体的行为、理性作为社会发展的决定性因素，这种结构与能动作用的二元论割裂了主体与客体、行为与结构、个人与社会之间的关系。事实上，结构，作为规则与资源，既是能动作用的先决条件，也是能动行为的非预期结果。[10]结构不只是约束，也是行为的助力，甚至是能动作用产生的必要条件。[11]在医疗纠纷的解决过程中，医疗暴力的产生既受现有体制安排、制度设计、医疗过程中的潜规则等结构性因素的影响，也是医患双方尤其是患方的能动选择，体现了主体与结构二重化的过程。即现有结构性因素的“可信赖性”缺乏必然导致不信任产生，而不信任作为一种心理诱因，不仅左右个体的能动选择，也同时催生极端的焦虑与愤怒，令行为趋向暴力化。[12]当暴力在医疗纠纷解决中日渐“常规”，其本身也转化为一种结构性因素，进而影响人们的信任感和行为选择，形成“不信任－暴力－不信任－暴力”的恶性循环。因此，获取这一循环的复杂知识并进一步提出制度改进方案，重建信任，遏制暴力，成为本文努力的方向。
二、经验材料及初步分析
本文将利用经验材料描述转型中国医疗暴力的普遍化和激烈化现象，并进一步围绕主题进行分析。经验材料包括医疗暴力个案和一般性数据，时间跨度为2000年至2006年。调查方法包括实证调查和文献收集（特别是网络搜索）。
2006年12月下旬，我们对上海市普陀区某三甲医院进行了实证调查。[13]该医院2000年至2006年共发生医疗暴力557起，占全部医疗纠纷的61.55%，大致呈逐年上升趋势。其中，打砸医院63起，停尸病房、在医院设灵堂38起，辱骂、殴打医务人员456起（表1）。但以上数据存在相当的局限性：第一，这只是一项总括性统计，有关个案细节？医务人员伤亡情况？医院的经济损失等具体事项，医院不愿透露，故无法展现该院医疗暴力的全貌。第二，存在隐瞒少报的情形。对该院工作人员的访谈表明，医疗纠纷及医疗暴力事件在逐级上报、最后由医务处统计存档的过程中，瞒报的情形普遍。加之推搡、辱骂医务人员等轻微暴力往往被忽略，故最终统计存档的医疗暴力只是实际发生的一部分。第三，因调查资源的限制，无法扩大实证考察的范围，而个别医院的数据难以说明或代表全国医疗暴力的整体状况。
因此，本文的经验材料主要来源于文献收集，特别是网络搜索。当然，网络搜索的方法也存在缺陷：第一，各地区的信息开放程度及网络利用能力不同，致使所搜集的数据和案例集中于较发达的东部及中部地区；第二，网络信息多关注严重个案，轻微的医疗暴力事件没有被曝光或不能获得详细信息；第三，媒体对某些医疗暴力事件报道失实。但鉴于实证调查的限制，同时网络数据和案例又更为丰富广泛，更能说明全国较长时期内的普遍情况，故我们谨慎地选择了这种方法。[14]
医疗暴力个案主要通过网络搜索获得。具体方法如下：（1）通过百度搜索主题词“医疗暴力”（加引号），2006年12月1日搜索到39，900篇，我们检索了前4000篇；（2）通过某篇文章的相关链接收集资料；（3）下载有关医疗暴力的专题讨论；[15]（4）合并同一事件的不同报道？排除时间？地点或人物等主要信息欠缺的诸多案例，将医疗暴力个案归纳填表，得出附表一“2000～2006年中国的医疗暴力案例”。[16]附表一收录了2000年至2006年发生于全国20个省份的医疗暴力个案100件，这些案例集中反映了转型中国医疗暴力的基本状况、诱发原因、演化过程、行为特征和主要问题。
医疗暴力的个案材料，对上海市普陀区某三甲医院的医疗暴力调查，加上大量全国和地方性数据，可以较全面地反映转型中国医疗暴力普遍化？激烈化的现状。2002年初，中华医院管理学会对全国326所医院的问卷调查表明，中国医疗纠纷发生率高达98.4%，而纠纷发生后，73.5%的病人及其家属曾采取扰乱医院工作秩序的过激行为，其中43.86%发展成打砸医院。患者死亡后停尸在医院大厅？病房的约占10%，围攻院领导的18.21%，攻击威胁医务人员的37.2%，数十人冲击医院的12.3%，黑社会介入的40.6%.这些过激行为对医院设施直接造成破坏的35.58%，导致医务人员受伤的34.46%.[17]2005年中国医师协会对114家医院的调查显示，2000年~2003年平均每家医院发生医疗纠纷66起，打砸医院事件6起，打伤医师5人。[18]2005年6月至7月中华医院管理学会对全国270家各级医院的调查显示，全国73.33%的医院出现过病人及其家属用暴力殴打？威胁？辱骂医务人员；61.48%的医院发生过病人去世后，病人家属在院内摆设花圈？烧纸？设置灵堂、纠集多人在医院内围攻？威胁院长人身安全等事件。福建？湖南？江西等地还曾发生过患者杀医生的恶性事件。[19]2007年初，中国医师协会对全国115所医院的调查表明，2004~2006年“医闹”[20]现象一直呈上升趋势，比例分别为89.58％、93.75％、97.92％，每所医院平均发生的次数分别为10.48、15.06、15.31次，直接经济损失分别为20.58、22.27、30.18万元。[21]大量地区性数据也显示出医疗暴力普遍化？激烈化的现状（表2），可作为全国性数据的补充。
（一）医疗暴力的特征
根据所收集的经验材料，医疗暴力的主要特征可概括如下：
1.时间
医疗暴力通常发生在医疗纠纷解决的过程中，纠纷当事人试图通过暴力解决纠纷，维护权利，而暴力又可能导致更激烈的冲突。此处的医疗纠纷是广义的，涉及医疗活动引发的医患之间各种不满？冲突或争执，既包括非因医疗事故引发的纠纷，如医疗过程中因用药？手术方案等引发的冲突（案例28：四川成都因意见分歧患者家属打伤医生案，案例58：山东青岛患者家属误会医生伤医案），也包括由医疗事故引发的纠纷。因此，医疗暴力集中发生在医疗过程中以及不良医疗结果出现后。前者受患方心急？恐惧？紧张等情绪影响较大（如案例8：河南郑州心急患者亲友打医案，案例26：四川成都蛮横患者家属殴打医生案），表现为对医务人员辱骂？推搡？打耳光等，实质是患方不满情绪的宣泄，暴力程度较轻。后者则多因严重后果出现，如患者医治无效死亡？久治不愈？造成严重的后遗症等导致患方情绪转为愤怒、仇视并期待获得精神和经济补偿，进而暴力成为报复手段或索赔策略（如案例2：广东中山患者突亡家属殴打医生抢走尸体案，案例19：贵州贵阳患者不满医效故意杀医案，案例25：湖北武汉不愈患者故意杀害医生案，案例35：四川郫县患者家属暴力索赔案等）。
2.地点
医疗暴力通常发生于医院等医疗场所之中，较集中于门诊？急诊以及急重症病房。附表一的100例个案中，95%以上的医疗暴力发生在上述场所。一是因为医疗活动尤其是紧急、严重的病患医治集中在这些场所，医疗纠纷进而医疗暴力的发生自然更频繁；二是因为医疗纠纷发生后，患方要向医方讨说法、要赔偿，自然要找上门去。但医疗暴力也可能发生于其他空间，例如，出诊之时（案例13：河南郑州医生出诊遭殴打案），护送患者回家途中（案例6：湖北广水患者胁持医生索赔案），医务人员回家途中（案例21：江苏南京患者家属殴打医生案）等。当然，并非在医疗场所发生的一切暴力事件皆属于医疗暴力，因私人恩怨引发的暴力就应排除在外。
3.主体
医疗暴力一般发生于医患双方之间，医方会从主治医生放大到其他医务人员及整个医院（下称“医方”），患方则往往包括患者？家属及其亲友（下称“患方”）。进而，医疗暴力还可能涉及更多的纠纷参与人，例如，以帮助患者维权的名义介入医疗纠纷？把事闹大的“职业医闹”（如案例88：云南昆明患者“医闹”暴力索赔案），因医疗暴力引发的群体性事件中的群众（如案例98：四川广安医院见死不救遭两千人冲砸火烧案中的民众[33]）等。
4.方向
医疗暴力行为呈现单向性特征。首先，暴力行为几乎都是患方向医方主动发起的。其次，对于患方的暴力，医方的姿态多为消极的回避？忍受，由保安阻拦或请求警方处理，力求避免与患方发生正面冲突和暴力对抗。在附表一的100例个案中，医疗暴力行为全部是患方主动向医方发起的，其中，99例为患方的单方面暴力，医方以暴力回应的仅案例85（河南内乡医患暴力冲突致死亡患者侄子死亡案）。
5.形式
医疗暴力冲突激烈，形式多样，包括聚众冲击打砸医院（案例37：江苏南京患者家属冲砸医院案）、烧医院（案例98：四川广安医院见死不救遭两千人冲砸火烧案）？炸医院（如案例14：重庆不满患者炸医院案）？在医院陈尸？设灵堂（案例50：广东广州患者家属医院设灵堂案）？静坐？游行，围攻？谩骂？侮辱？恐吓？扣押？殴打医务人员（案例18：湖南衡阳“5.11”凌辱医生案），直至杀人（案例25：湖北武汉不愈患者故意杀害医生案）等。其中最为常见的是打砸医院，在医院陈尸？设灵堂，围攻？谩骂？侮辱？恐吓？扣押？殴打医务人员（如见表1、表2、附表一）。
6.后果
医疗暴力后果严重：就个案而言，会导致经济损失，人员伤亡；从长远来看，则会恶化本已脆弱的医患关系，导致医疗秩序混乱，影响社会和谐。例如，广东省2006年上半年发生200起暴力索赔医疗纠纷，某起事件的直接经济损失达200万。[34]据湖南省卫生厅统计，2000年1月至2001年7月，全省发生医疗纠纷1110起，其中医院财务损失案153起，医护人员受伤132起，直接经济损失454万元。[35]又如，2003年5月6日，天津河东区居民赵某跳楼后，被送至天津第三医院，经抢救无效死亡，家属以医院延误抢救为由，大闹医院，造成直接经济损失近9万元。[36]还如，广州70暴徒砸医院案（案例24），医院直接经济损失2万多元；广东廉江数百患者家属围攻医院索赔案（案例83）中，医院遭受重大经济损失。暴力行为还会严重影响医疗秩序（如案例53：湖北东湖死亡患儿家属殴打医生围堵医院案，案例56：广东湛江死亡患者家属殴打医生、聚众围攻医院案，案例72：湖北东湖死亡患者家属聚众闹医索赔案），破环医方对病人救治的信心和积极性，妨碍医患双方的正常交流，甚至延误救治时机等。从医疗领域发散开去，医疗暴力还会进一步加深整个社会的信任危机，破坏社会和谐。
医疗暴力的特征分析折射出医疗纠纷解决中结构性因素的影响。第一，医疗暴力发生的时间、地点当然受制于医疗纠纷解决的过程。第二，由于现有纠纷解决机制疲软，医疗纠纷的解决进而医疗暴力更多地发生于医患之间，而为了实现利益最大化，双方范围均有所扩展，尤其是患方呈现出组织化倾向。第三，医疗暴力的单向性体现了在公力救济和社会型救济不足、个人严重质疑医疗过程和效果时，患方采取的近似于“报复”性质的私力救济。第四，医疗暴力的形式激烈，除了情绪宣泄的需要，也受到转型时期纠纷解决中“大闹大解决”这一经验逻辑的影响。第五，医疗暴力的后果严重成为加深信任危机的重要原因。而这六大特征如何内嵌并凸显于医疗暴力之中，以及如何影响医疗暴力的产生或恶化，下文将有论及。
（二）医疗暴力的类型
医疗暴力实质是一种私力救济行为，即患方认定权利遭受侵害，在没有中立第三方介入纠纷解决的情形下，不通过国家机关和法定程序，而依靠自身或私人暴力，以解决医疗纠纷，实现权利。它是患方自行处理冲突的纠纷解决机制，是通过暴力维权和实现私人正义的权利救济机制，也是一种以暴力威慑和制约为核心、高度分散、私人执法的社会控制机制。就类型而言，医疗暴力属于攻击型、暴力型私力救济。[37]以收集的若干医疗暴力个案为范本，依据当事人实施暴力行为之目的，医疗暴力可分为情感宣泄型和索赔策略型两类。
1.情感宣泄型
情感宣泄型医疗暴力指患方在特定情形下情绪失控而导致的医疗暴力。特定的情形，包括：患方在医疗过程中因病情而焦急、恐惧、对医方的行为有所猜疑（如案例29：福建华安癌症患者故意杀害医生案，案例82：广东患者家属心急不满威胁医生案，案例99：沈阳患者疑医喝酒打医生耳光案）；治疗未达到患方预期或医方承诺，甚至造成严重后遗症或者致患者死亡（如案例2：广东中山患者突亡家属殴打医生抢走尸体案，案例25：湖北武汉不愈患者故意杀害医生案，案例53：湖北东湖死亡患儿家属殴打医生围堵医院案）；医疗未达预期效果，而医患双方就医疗费用的分担不能达成和解（如案例7：湖南长沙彭世宽故意杀害王万林案，案例25：湖北武汉不愈患者故意杀害医生案，案例45：江苏盐城被误割卵巢患者火烧医生案）等。
情感宣泄型医疗暴力通常具有突发性。但进一步的个案分析表明，其还可细分为直接的情感宣泄型和渐进的情感宣泄型。前者是指不满？冲突或纠纷一经发生就立即引发患方的暴力行为，医疗过程中发生的医疗暴力多属此类（如案例43：上海幼儿患者家长伤医案，案例58：山东青岛患者家属误会医生伤医案）。后者则多发生在医疗纠纷（特别是医疗事故）的解决中，纠纷久经交涉毫无结果，患方丧失耐心而实施报复（如案例14：重庆不满患者炸医院案，案例21江苏南京患者家属殴打医生案，案例45：江苏盐城被误割卵巢患者火烧医生案）。
情感宣泄型医疗暴力通常还具有人身攻击性。其目的在于宣泄内心不满、愤怒或悲痛，更多受人类以牙还牙的报复本能支配，追求报应正义，故形式上多为针对医务人员的人身伤害（如案例32：北京患者家属报复刺伤医生案，案例：42江苏南京不满患者打医生案），严重者可能杀害医务人员（如案例19：贵州贵阳患者不满医效故意杀医案，案例25：湖北武汉不愈患者故意杀害医生案，案例30：四川成都亡故患者家属砍伤医生案，案例61：福建福州不满患者持刀杀害医生案），个别案例还会扩展到整个医院，形成对医院的规模性冲击打砸（如案例33：湖南汨罗患者抢救无效死亡家属打砸医院案）。
2.索赔策略型
索赔策略型医疗暴力指患方为获得赔偿或更多赔偿而将暴力作为一种手段或策略向医方施压的行为。在现实中，暴力或暴力威胁的运用的确有助于患方达到索赔目标。较之于情感宣泄型医疗暴力，索赔策略型更具理性色彩。其通常发生在不良医疗后果产生后的纠纷解决过程中（如案例35：四川郫县患者家属暴力索赔案，案例72：湖北东湖死亡患者家属聚众闹医索赔案，案例78：广东惠州患者家属聚众闹医索赔案），对象往往为整个医院，功能倾向于索赔。
多数情况下，索赔策略型医疗暴力是患方单枪匹马地和医方交涉，但随着赔偿预期的拔高和对威慑效果的追求，日趋呈现规模化特征（如案例41：江苏南京三纠纷患者联合围攻冲砸医院索赔案，案例83：广东廉江数百患者家属围攻医院索赔案），并出现了协助患方索赔以期获利的职业医闹，一定程度上反映了此类暴力的严重化。相应，患方索赔的金额也逐渐走高，几乎都在万元甚至十几万元以上。例如，湖北广水患者胁持医生索赔案（案例6），湖北东湖死亡患者家属聚众闹医索赔案（案例72），广东惠州患者家属聚众闹医索赔案（案例78），广东廉江数百患者家属围攻医院索赔案（案例83），云南昆明患者“医闹”暴力索赔案（案例88），患方索赔金额分别为30万、40万、1500万、60万和10多万。巨额索赔往往基于严重后果，如案例72源于一曹姓患者抢救无效死亡，案例78系因患者注射药物后成植物人，案例83源于一名5岁呼吸困难的急重症患儿抢救无效死亡。[38]
索赔策略型医疗暴力一定程度上类似于“农民工的自杀式讨薪”，[39]是患方为救济权利而采取的一种纠纷解决技术/策略，一种运用暴力或暴力威胁的社会控制机制。当然，两者也存在较大区别：第一，农民工“为权利而自杀”是自损型的私力救济，而索赔策略型医疗暴力则是攻击型私力救济，故前者是自向性的暴力，而后者几乎是他向性的暴力，附录一的100个案例中，仅江苏南京患者家属闹医索赔案（案例36）、广东广州患者怀疑治疗效果扬言杀医生案（案例51）的患方采取“自杀”姿态。第二，农民工自杀式讨薪的前提是用人单位不支付其应得之报酬，标的较确定。而患方索赔的依据则是认定医方的行为有过错且使自己蒙受损失。虽然患方无理取闹的情形极少，但医方的行为是否存在过错，过错程度如何，是否需承担法律责任，承担何种法律责任等仍不确定。当然，这也正是暴力行为施展索赔功能的空间。
根据上述分类对附表一收录的100个案例进行统计（表3、图1）。其中，情感宣泄型69例，占69%；暴力索赔型18例，占18%；其他类型不明确者，如因患方醉酒或其他原因（如案例97山西临猗村民退药不成杀医生案）导致的医疗暴力13例，占13%.
据以上统计，医疗暴力中情感宣泄型占大多数，而索赔策略型在二成以下。但需要指出，现实中索赔策略型的比例应当更高。形成以上统计结果的主要原因在于网络收集资料的局限。新闻报道的猎奇性、冲击性导致网络案例向更具戏剧冲突效果的情感宣泄型倾斜，而索赔策略型的暴力程度相对较弱，有时仅是一种“暴力姿态”，因此除一些极端和规模化的个案，相当一部分被媒体排除。此外，根据两种类型的界定，部分与索赔相关的案例也纳入了情感宣泄型的范畴，如大多数渐进的情感宣泄型医疗暴力均含有索赔因素（如案例7：湖南长沙彭世宽故意杀害王万林案，案例24：广东广州70暴徒砸医院案，案例45：江苏盐城被误割卵巢患者火烧医生案，案例63：广东广州患者家属殴伤医生？聚众冲砸医院案），而这些案例应该说是两种类型的混合。
事实上，医疗暴力的上述分类并非泾渭分明，两者常常是混合？重叠的，你中有我，我中有你，难分彼此。一方面，情感宣泄型医疗暴力并不排除对赔偿结果的追求。另一方面，索赔策略型医疗暴力虽然基本上可定位于一种威胁或姿态，旨在发出信号迫使医方赔偿，但其中也包含着患方的情感诉求，他们既主张赔偿，也要求医方认错，给个“说法”，以实现感情上的慰籍或平衡。只是出于现实考虑，尤其是医疗成本的高昂，这种暴力更多地倾向于“索赔策略”。
情感宣泄型和索赔策略型医疗暴力往往也是相互转换的。一方面，情感宣泄型医疗暴力可能是索赔未果所致，是患者寻求多种救济无效后的“终极救济”。患方最初会宣称医方有种种“失误”，希望医方给个“说法”——承认对不良的医疗效果有过错，并对此承担相应的赔偿责任，而当多次交涉无效又难以依赖其他途径化解纠纷时，患方就可能“杀将过去”，通过实施暴力行为来宣泄怨愤。[40]另一方面，暴力索赔的过程不仅是理性选择和策略运用，很大程度上也受情绪的催化和煽动。在索赔过程中，若医院对患方的暴力妥协，在可能获得适当赔偿的情形下，患方多会缓和情绪，继而与医方进行较为理性的交涉，但交涉背后仍然隐藏着暴力，理性之中仍潜伏着一触即发的情绪因子。
医疗暴力的类型化分析反映了纠纷主体特别是患方的能动选择。现有纠纷解决机制的无效，协商解决的不能，焦虑、恐惧、无奈、愤怒等情绪的交织，导致了患方情绪的爆发，或基于现实的考虑，患方更“理性”地将暴力当作一种索赔策略。两种类型均体现了患方对医方的极不信任，以及患方对现有医疗纠纷解决机制的不信任。情感宣泄型中的不信任更多地体现为患方安全感的缺失，进而焦虑、易怒、易冲动；而索赔策略型中的不信任，在夹杂情绪因素的同时，更多地倾向考虑现实。
三、暴力与不信任
医疗暴力为何频繁发生，愈演愈烈，甚至正常医疗行为也可能致使暴力悲剧的上演？原因是多方面的，但我们认为，最关键因素是信任的缺失。吉登斯指出，人们的生活需要一定的安全感和信任感，日常生活中的惯例或常规正是这种安全感和信任感的支撑。[41]在医疗活动中，医方积极救死扶伤、审慎诊断治疗、认真护理、适当说明，患方积极配合、合理预见风险并理性接受，应是惯例；出现医疗纠纷时，解决途径的理性、及时、有效、公正则是常规。但在转型中国冲突多发且剧烈的背景下，上述惯例被破坏，常规难以实现，进而破环人们的信任感。[42]这一方面可能导致纠纷主体尤其是患方极端的焦虑和愤怒，令其行为直接呈现暴力性，另一方面，面临纠纷解决的无效，患方也可能选择更行之有效的暴力自救。因此，医疗暴力的发生既有结构性因素的激励，也受患方激情与理性的影响，是一个主体与结构二重性的过程。而信任问题则是医疗纠纷解决中联系主体与结构的核心纽带，所以，本文尝试从信任的视角切入医疗暴力过程中主体与结构的互动关系，最终揭示现阶段中国医疗纠纷解决无秩序之真相。
（一）医患双方互不信任
医患双方本该互信互助，关系融洽，携手共斗病魔，但现实中却存在双方彼此提防、互相猜忌的情形，且这种互不信任已日趋成为转型中国医患关系的明显特征，严重的信任危机业已出现。2006年南京医科大学历时4个月完成的医患关系暨医德现状调研表明，医患之间相互信任的比例只有25.96%，[43]互不信任则高达74.04%.
1.“脆弱的信任”：患方对医院的不信任
从本文收集的100宗个案来看，患方不信任医方，表现明显。例如，山东滨州为让陪员买麻药医生无故遭殴打案（案例1），河南郑州心急患者亲友打医案（案例8），北京患者殴打医生案（案例17）等，均是这种不信任的直接反映，其他案例也体现患方对医疗行为的质疑。这些不信任表现多样。其中，惊人的信任反转以及公然的提防行为是不信任的直接表现，而“价格暴力”、送红包等现象则是不信任的侧面反映。
（1）脆弱的信任反转惊人。在就医前或医疗过程中，医患之间具有一定信任基础。基于一种近乎当然的常识，患方会将延续生命、恢复健康的希望寄托于医务人员。但显然，这是一种事前、临时性的“脆弱信任”。“病好了，万事大吉；病没好，立刻翻脸”。一旦发生不良的医疗后果，这种“信任”就会立即出现戏剧性转向，而且往往是彻底反转，变为患方对医方完全的不信任。这种结果导向的信任成为医患关系的一大特点。现实中，很多患方的想法都是，“住院时，命在医院手里，不敢得罪，现在人都死了，我不怕了。”因此，医患之间这种“脆弱的信任”，与其说是信任，倒不如理解为不得不信任，半信半疑，小半信大半疑，或者说不信任。
（2）公然提防凸现不信任。由于医疗专业知识的欠缺以及相关信息的获取困难，更基于对医方的不信任，患方对医疗行为公然提防。一些患者入院就开始关注诸多细节，注重收集药物信息等证据，多方咨询比对，甚至还用录音笔？摄像机等设备录下医务人员的承诺和解释、抢救治疗过程等以备“不时之需”。例如，1998年8月5日，成都市民郑伯成因腹部阵发性疼痛前往成都市某医院就诊，3天后死亡。期间病人亲属用摄像机拍下整个抢救过程。死者妻子后向成都市锦江区法院提起诉讼，要求医院赔偿117万元。[44]这种提防及下文描述的被欺骗感加深了医患双方的不信任，进而积聚更多的不满、愤怒甚至敌对情绪，一定程度上也解释了医疗暴力何以呈现单向性和激烈化。
（3）“价格暴力”诱发被欺骗感。医疗费用高昂是不争的事实。现实中曾有患者感言：“感冒两三百，住院任人宰”：“一进医院，什么都是钱，但生病了你还得乖乖地揣着钱求它（医院）”；甚至在个别患者心中，“医生比奸商还奸”。据2003年12月29日新华网报道，广州市统计局万户居民调查网络抽样调查表明，超过八成的市民认为目前的医疗费用偏高。“趁你病，要你命”，成为民间对医院“价格暴力”的形象说法。[45]进而，不少患者上医院会有“被宰”？“被欺骗”的感觉。这种情形推至极端，使得一些人有病也不敢上医院治疗。第三次国家卫生服务调查显示，全国48.9%的人有病不就诊，29.6%的人应住院而不住院，其中因费用因素导致的分别占38.2%和70%.[46]
（4）表面依赖潜伏深层质疑。看病前托熟人打招呼，手术前向医生护士送红包成为就医潜规则，医生不收红包反而会令患方不放心。这些表面上依赖、拜托医方的行为，在更深的层面上却反映了患者对医方的不信任，因为患方不敢把患者的生命和健康一般性地托付给医院，而需要依赖熟人网络或红包的支撑。
（5）民众态度折射信任危机。例如，“看病难”成为民众对中国医疗现状的普遍表述，是当今中国突出的社会问题。其成因众多，最主要的是医院和医生的过分逐利以及医德的普遍下降。一个“难”字体现了民众对医院的无奈、不满及不信任。进而，在看待医疗纠纷时普遍倾向于支持患方。一位医院负责人说，“只要出了医疗纠纷，不管责任在谁，媒体登了出来，老百姓大多会站在患者一方。哪怕责任不在医院，也会对医院造成很大的负面影响。”[47]例如，2005年8月12日，福建名医戴春福在门诊被一名患者杀害，一家门户网站就民众对此案的态度进行调查，竟然80%的网民支持和同情患者杀医生的行为，10%的网民持中立态度，而反对者仅占10%.[48]可见，医疗暴力的严重后果不仅未能警醒双方，反而成为彼此不信任的重要理由，也成为转型中国医疗暴力的特征之一。
2.“保守地应对”：医方对患方的不信任
医疗纠纷和医疗暴力大量产生引起医方的保守应对。中国医师协会的《医患关系调研报告》显示，近3/4的医师认为其合法权益不能得到保护，认为当前医师职业环境“较差”和“极为恶劣”的达六成。[49]针对患方的不信任，医方亦采取了相应的风险防范措施。第一，对患方的问题思虑再三，言辞谨慎，支吾了事。发生医疗纠纷时，更是三缄其口，害怕媒体报道。第二，逐渐倾向保守治疗，“以前是病人有1%的希望，医生都尽100%的努力去抢救，现在是没有100%的把握，医生就不敢轻举妄动。”第三，即使情况紧急，医方也更多地要求患方书面免责，如手术前须由患方签署手术风险责任书。第四，严格保管医疗档案，限制患者查看和复印。第五，不愿意与患者“私了”，害怕患方反复。例如，患者提出赔偿五万，医院最终答应，但患方第二天又可能反悔，觉得要五万就给五万，“肯定是要低了。”[50]而医方在信息、社会地位上的优势决定了其更能得益于常规解决途径。[51]第六，部分医院也寻求各种私力救济，或成立“医院护卫队”、“医生自卫队”，或寻求民间力量的帮助，[52]或为医生配备保镖，[53]还出现了医生带刀上班[54]甚至全体医务人员戴钢盔上班[55]的事件。
（二）患者对现有解决机制的不信任
现行法律为医疗纠纷的解决设定了基本框架，患者可根据《医疗事故处理条例》等法律法规，通过向医院投诉、平等协商、行政处理、诉讼等多种途径解决纠纷。但现实中，常规解决途径遭到排斥。“我们不鉴定也不告你，就是要你给个说法，赔钱。”这起发生在黑龙江省医院南岗分院的医患纠纷中，患方的选择代表了民众的普遍态度，凸现了其对现有纠纷解决途径的不信任。[56]
1.不信任医疗事故鉴定
医疗事故鉴定是处理医疗纠纷的重要环节，其结论是诉讼中确定医疗损害赔偿的主要依据。如果医疗行为被鉴定为医疗事故或有过错，患者就能据此获得赔偿，反之就很难。但患方对鉴定的运用普遍消极。如2003年南京地区发生数千起医患纠纷，但最终向南京市医学会提交“医疗事故技术鉴定”的不到200例；[57]中南大学湘雅医院及第三附属医院2004年共处理大的医患纠纷30起，98%未经鉴定。[58]主要原因是，现行的医疗事故鉴定机构基本上由医方或其主管部门主导，患方不信任，并认为鉴定是一种漫长的折磨。在诉讼、行政调解以及协商过程中，医疗事故鉴定结论的有效性也往往是争执的焦点。
2.不信任诉讼
民众对诉讼的信任度，既是衡量法律意识、法治水平的一项重要指标，也是显示程序规则的完善性、诉讼制度的可利用性等信息的重要变量，其可用民众诉诸法院的案件数量来衡量。许多调研表明，诉诸法院的医疗纠纷数量非常少，只是所有医疗纠纷中极小的一部分。例如，北京市丰台区共有14所医院，仅三级医院就有4家，海淀区医院数量更多、更集中，两区每年发生的医疗纠纷数量较大，但诉诸法院的案件却非常少。1999年5月至2002年9月1日《医疗事故处理条例》正式实施前，丰台法院受理医疗纠纷案件30件，此后至2005年8月受理78件。海淀法院2000年受理13件，2005年124件，2006年截至3月20日为51件。[59]又如，据南京市卫生局统计，2004年以来南京地区大规模医患冲突事件迅速增加，但医疗纠纷中通过常规途径解决的不到1/10.以南京市妇幼保健院为例，2003年该院发生医患纠纷近300起，而诉诸司法途径的只有十多起。[60]而湖南中南大学湘雅医院及第三附属医院，2004年发生的30起大的医疗纠纷中，90%未进入司法程序。[61]2006年一项以成都武候区为对象的实证调查显示，在“协商解决”、“行政解决”、“法院起诉”三条解纷途径中，385名患者中仅38名选择“法院起诉”，占9.7%，而在“是否相信法院能公正处理医疗纠纷”这一问题上，391名患者中224名选择“不确定”，22名选择“否”，不信任倾向明显。[62]上述例证来自中国几个较发达的城市，民众的法律意识及法院的司法水准都相对较高，但医疗纠纷进入诉讼的比例仍非常之低。其他不发达地区的医疗纠纷诉讼率可能更低。当然，患方不选择诉讼还因其成本高、耗时长、实效性弱。对已支付大量医疗费用、却无法取得预期治疗效果的患方而言，他们往往很难承受诉讼所带来的经济、时间、人力和心理等成本。[63]
3.不信任行政调解/处理
根据法律规定，卫生行政部门可对违法行为做出行政处理，亦可居中调解医疗纠纷。但事实上，除少数患者认为医疗行为违规违法，而向卫生管理部门举报？投诉要求惩处外，患方很少选择行政调解方式解决纠纷。在实践中，行政调解大多是严重个案中卫生行政部门的主动介入，而非患方的自愿选择。如广东湛江患者家属冲砸医院索赔案（案例10），福建南平死亡患者家属冲砸医院案（案例57），福建连江患者死亡家属打砸医院设灵堂案（案例95）。甚至当卫生行政部门主动介入调解纠纷时，遭到患方拒绝。
（三）暴力与不信任：主体—结构分析
吉登斯认为人的生活需要一定的安全感和信任感，当信任不再，其所引发的焦虑和愤怒会促使人们诉诸暴力，如前文所述的情感宣泄型医疗暴力。而在这种心理分析外，暴力行为的产生还可理解为结构与主体互动的结果，其可以是主体的理性选择，如前文所述的索赔策略型医疗暴力。作为主体的患方，与医方及各种医疗纠纷解决途径等结构性要素互动作用，进而基于种种原因质疑医疗行为的合理性、纠纷解决的及时有效性，并在外部信息（如媒体关于医德沦丧的报道、民众关于就医体验的负面信息）的刺激下形成医方及各类纠纷解决途径不可信任的普遍认识。在此认识支配下，患方趋向于通过私力解决纠纷并进一步引发出暴力。而若干实践证明暴力是迫使医方就范，在较短时间内解决问题的有效途径。进而，从情绪宣泄到索赔策略，从随机偶发到刻意谋划，暴力行为一再发生，最后也成为“惯例”，外化为一种结构性因素，继而影响人们解决医疗纠纷的行为选择并在行为中被不断复制。暴力又进一步加深医患之间的互不信任，最终出现循环往复的恶性因果链。
第一，医患双方的不信任以及患方对现行医疗纠纷解决机制的不信任，是医疗暴力发生的首要因素。这种不信任导致患方既不会轻易相信医疗事故鉴定（如案例21江苏南京患者家属殴打医生案），也倾向于不选择诉讼解决（如案例7：湖南长沙彭世宽故意杀害王万林案），行政调解更因缺乏实效而被排除。故作为替代，私力救济、尤其是暴力性私力救济自然成为患方解决医疗纠纷的重要选择甚至是首要选择。
第二，医患双方的认知分歧，是医疗暴力发生的认识基础。医疗纠纷发生后，患方多认定医方侵权，自己是受害方，他们“坚信医方对不良医疗后果有过错”。附录一中有84例的患方认定医方存在这样或那样的过错。但医方通常认为已尽职责，患方是无理取闹，或出于自保而推脱责任。进而，在这种认识分歧的基础上双方难以和平协商，私力救济只能更趋向于对立和冲突，更易引发暴力。
当然，患方认定医方存在过错，并不等于医方确有过错。医疗行为的专业性、高风险性及医疗结果的不确定性使得患方难以形成科学理性的认识。但其认定亦有外在的客观标准，医疗效果是否达到医方承诺或通常诊治效果，医疗过程是否公开透明，医务人员是否尽心负责，解释是否充分，态度是否友善等均影响其认定。对这些问题的否定性回答直接导致患方对医方的过错认定，也是患方不信任医方的重要原因。
第三，医患双方社会结构的差异，是医疗暴力发生的社会基础。医患双方分属于二种截然不同的社会结构：一为组织，一为个人，双方在社会角色、社会地位、资源控制、知识水平、专业技能等方面存在较大差异。医方掌握了更多的专业知识，在信息占有方面享有比较优势（如保管病历），而且作为组织，在鉴定？诉讼等常规纠纷解决途径中占据有利地位。[64]事实上，在与医院、尤其是公立医院通过正式途径解决纠纷时，患方的成功率往往较低，因为公立医院和属下医生的关系密切，医疗纠纷关系到医院的声誉，所以不少医院会尽力否定医疗事故的成立。[65]故为维护权利，患方会采取法律框架外的解决途径，如诉诸暴力，还可能运用“弱者的武器”，在医院陈尸？设灵堂等，以迫使医方让步。因此，特定的社会结构成为导致医疗暴力频繁发生的重要因素。
第四，暴力解决的有效性，是医疗暴力发生的重要激励。患方通过实施暴力行为，既能发泄强烈的不满情绪，亦能以较低成本和较少时间令医方妥协，实现维权目标。“小闹小解决、大闹大解决、不闹不解决”这一当下中国纠纷解决的潜规则，在医疗纠纷解决中同样行之有效。如广东2006年上半年200起医疗暴力事件中，95%的患方试图通过扰乱医疗秩序达到赔偿目的，而最终有129件“私了”成功。[66]面对暴力，医方因顾忌社会影响而简单地“给钱了事”，无疑也激励了患方对暴力方式的选择。这种激励促使患方期待更多的利益，进而施加更大的压力，而医方又再一步退让……如此恶性循环，不信任及暴力均日益加深。同时，社会普遍支持患方，使其暴力行为不会或很少被追究，或其自认为行为正当而不会被追究，也是激励因素之一。
第五，暴力的运用是不断升级的。经验材料表明，即便在情感宣泄型医疗暴力中，大多数纠纷的解决还是从交涉开始的（如案例3：湖北武汉医疗器械出故障患者家属暴打拘禁医生案，案例14：重庆不满患者炸医院案，案例21：江苏南京患者家属殴打医生案，案例25：湖北武汉不愈患者故意杀害医生案，案例27：江苏南京患者家属闹医院打医生案，案例41：江苏南京三纠纷患者联合围攻冲砸医院索赔案，案例55：福建宁德患者家属索赔不成砸医院案等）。当医方无意交涉或协商不成时，患方也可能寻求其他纠纷解决途径，而非直接诉诸暴力（如案例7：湖南长沙彭世宽故意杀害王万林案，案例21：江苏南京患者家属殴打医生案等）。即使最终诉诸暴力或者一开始即以暴力为索赔手段，暴力本身也是逐步升级的，从暴力威胁到轻微暴力，从轻微到中度最终到严重暴力。按照埃里克森依福利最大化规范的假说对类似现象的解释，救济措施的不断升级是为最小化有效威慑的费用。[67]当然，也存在患方一时冲动所为的极端行为（如案例43：上海幼儿患者家长伤医案）。
第六，患方的悲痛情绪，是医疗暴力发生的催化剂。患方在投入大量金钱？时间？精力而未达到预期医疗效果，反而病情恶化、出现不可恢复的损害、甚至失去生命时，会产生极大的伤痛？失落？恐惧？悲愤等情绪，加上等待结果的疲惫和忧虑，一并放大了对医方的不信任。在情绪的支配下，医疗行为的细微瑕疵可能被放大为极端不负责（如案例17：北京患者殴打医生案），医生的无心之语可能会被视为对患者的侮辱（如案例58：山东青岛患者家属误会医生伤医案），甚至正常的医疗行为也会令患方疑神疑鬼，做出过激行为（如案例8：河南郑州心急患者亲友打医案，案例26：四川成都蛮横患者家属殴打医生案）。即使是相对克制的索赔策略型医疗暴力，往往也是激情和理性的混合，掺杂了患方很多的情绪因素。
以上六方面包含了激发医疗暴力的结构性因素，如现有纠纷解决机制的无效、医患双方社会结构的不平等；也体现了患者的能动选择，如对医方过错的认定，对暴力程度的控制。虽然它们呈现出一定的顺序或逻辑，但彼此的界限趋于模糊，往往是交织在一起共同作用于医疗暴力的产生。其中，后五个方面实质是对不信任的深入解释，认知分歧、结构差异、有效性判断等结构性因素必然导致不信任，而不信任又影响到个人的能动选择。因此，在医疗纠纷解决这一特殊时空范围，医疗暴力的产生既是现有体制安排（如医疗体制及其改革）、制度设计（如纠纷解决的途径）、医疗过程中的潜规则等结构性因素的作用使然，也是主体——医患双方，尤其是患方的能动选择。即在这一主体和结构二重化的过程中，不信任乃是暴力发生的首要因素，内含不信任特质的种种结构性因素对于它们反复组织起来的实践——医疗暴力来说，既是中介，又是结果。[68]
四、为什么不信任
如何打破“不信任—暴力—不信任—暴力”的恶性循环？首要工作是获得关于此循环的复杂知识，故有必要对医疗暴力的最大诱因——不信任作出细致剖析。不信任之产生，同样源于各种主客观因素，既是制度因素使然，也有当事人的主观影响，如患方的激情驱使或理性选择。但医疗纠纷中的不信任相当程度上是由于制度本身不可信任，或者制度决定了不能信任。
（一）为什么不信任现有的纠纷解决机制
1.为什么不信任医疗鉴定
患者不信任医疗鉴定的主要原因包括：第一，鉴定人与医方存在直接利害关系。医疗事故鉴定权原由卫生行政机关行使，是“老子”鉴定“儿子”，现在移交至各地医学会，变为“兄弟”鉴定“兄弟”。“当事人担任自己的鉴定人”，不符合程序正义。第二，现行的医疗鉴定程序不完善，如独立性不强，透明度不足，公正性不够，难以保证鉴定的公平和公正。第三，医疗鉴定耗时长。目前承担医疗鉴定工作的医学会属半官半民性质，没有常设鉴定机构，只能每月召开一两次鉴定会，而每位鉴定专家从事医疗鉴定只是兼职，故一次鉴定通常需要数月，最长可达两年多。同时，医疗事故鉴定是卖方市场，需要鉴定的病例多，排队等待鉴定的时间长。有调查表明，市一级的鉴定可能等上4-8个月，省一级的二级鉴定则可能拖一年左右。[69]耗时过长令许多患方难以等待，因而不选择鉴定。第四，医疗鉴定的结果大多不利于患方。2003年至2005年，广州地区的医疗事故鉴定共354宗，仅39宗被鉴定为医疗事故，占11.02％，即申请鉴定的近九成医疗纠纷被鉴定为“不属于医疗事故”。[70]这样的鉴定结果加剧了患方对医疗鉴定的不信任。
2.为什么不信任诉讼
人们对纠纷解决的态度是一种典型的实用主义逻辑：哪一种方式更有效用、成本更低、更便利、更快捷，就会被选择。为什么信任或不信任诉讼，源于人们现实或预期利益之激励，取决于不同救济方式的收益、成本、效率、机制、功能等方面的比较。[71]患方不信任诉讼机制，除诉讼存在的程序复杂、规则繁琐、成本高等一般缺陷外，至少还包括如下原因：第一，法院对医疗纠纷的的处理过于简单。医疗案件多数复杂，但在司法实践中，法院审理却较为轻松，以医疗纠纷的专业性太强为由，法官裁决多直接依据鉴定结论。[72]而鉴定结论本身就遭质疑，进而审判也难令患方信服。第二，医疗案件的耗时比一般案件更长，因为几乎所有的医疗案件皆需鉴定，且双方争议极大。第三，法院审理医疗案件所依据的法律文件[73]与《医疗事故处理条例》的规定存在差异甚至冲突，形成了现阶段令人困惑的“二元”结构，例如，医疗纠纷的鉴定分为医疗事故鉴定和医疗伤害司法鉴定，医疗纠纷既可适用《医疗事故处理条例》也可适用《民法通则》，其赔偿标准分为医疗事故赔偿标准和一般人身损害赔偿标准等，以致在审理医疗纠纷案件时，不同法院、甚至同一法院不同法官掌握的标准不一，法律适用缺乏统一性，从而影响到医患双方特别是患方对诉讼的信任和选择。第四，虽有“举证责任倒置”作为平衡，但相对于作为组织的医方，患方在诉讼对抗中仍处于劣势，这也阻碍了其对诉讼的选择。
3.为什么不信任行政调解/处理
患方不信任行政调解或行政处理的主要原因：第一，卫生行政部门作为医院的行政主管部门，与医方具有直接利害关系，难以中立公平地解决纠纷，事实上也确实存在卫生行政部门包庇或袒护医院的情形。第二，与行政调解相伴随的行政处理，可能为卫生行政部门带来收益，如对违规的医院或医生处以罚款，但却很难让患者从中直接获取经济赔偿，欠缺利益驱动，故不为患方选择。第三，实践中，卫生行政部门对医疗纠纷的处理态度消极或含混不清，削弱了患方对其解决能力的信任。[74]
医疗鉴定、诉讼、行政调解、行政处理等现有纠纷解决机制的固有缺陷和实际运作不良导致患方的不信任，促使其更多地选择私力救济。从交涉到强制，从和平到强力，各种类型的私力救济在医疗纠纷的解决中发挥了重要作用。但为何这种私力救济不能完全以和平协商的形式，而日趋呈现一种暴力倾向？根本原因在于医患双方尤其是患方对医方的不信任。
（二）为什么医患之间互不信任
1.患方为什么不信任医方
医务人员的道德水准和职业操守不断下降，是患方不信任医方的主要原因。其主要体现于诊疗、用药、收费、纠纷解决等环节。第一，诊疗过程中，医方的态度生硬、冷漠、甚至恶劣；未尽告知说明义务，医疗信息不对称；故意夸大病情及药物疗效，从中获利；忽视质量管理，三级查房流于形式，观察病情不细致，诊断治疗不及时，死亡及疑难病例讨论不深入，危重病人交接制度不落实；诊断过分依赖辅助检查结果，处方管理不严，药物应用不合理；甚至不顾自身条件盲目开展大型、复杂手术；使用无合法资质的医务人员从事医疗活动。第二，医方滥开药、滥检查、滥化验、滥打针输液、滥用好药贵药进口药、甚至更改医嘱多领、冒领药品。第三，收费和物价管理混乱，许多医院不同程度地存在自立项目收费、分解收费、重复收费、多收费、药价作假等情况，天价医疗费事件[75]就是集中体现。第四，纠纷发生后，医方大多能躲就躲，与患方缺乏沟通；或否认过错，推卸责任，阻碍患方的权利救济，如不让患者查看和复印医疗档案，或仅限于查看门诊记录、医嘱单、护理记录、手术同意书等客观病历，而不包括更重要的病程记录、会诊记录、死亡病例讨论记录等主观病历；还有医院涂改、伪造医疗文书，甚至集体造假。第五，医生拿回扣、收红包、[76]“倒病人”、倒名医挂号证和手术序号证、虚假医疗广告屡见不鲜等，也加深了患方对医方的不信任。[77]
上述导致不信任的具体成因背后，还存在更深层次的宏观因素。
（1）政府投入缺位？监管不力。第一，国家在卫生领域的财政投入严重不足，医疗资源从整体上无法满足民众需求。1986年财政拨款122.23亿元，占当年卫生总费用315亿元的38.69%；2003年财政拨款1116.94亿元，仅占总费用6584.10亿元的16.96%.[]民众对医疗卫生的需求日益增加，而国家财政对医疗事业的投入幅度削减，两者落差扩大，矛盾[78]难以避免。第二，政府对药品审批监制、医疗器械监管、医疗活动监控等方面的立法不完善，实施不到位。2006年《医疗卫生绿皮书》显示，中国医疗卫生体制改革失败的原因主要是政府的投入缺位？监管不力和功能越位，政府应负更多责任。[79]
（2）医疗资源的分布严重失衡。第一，城市与农村、大城市与小城镇的二元发展模式导致医疗资源分布的两极化，城市成为医疗资源集中地。第二，原医疗体制改革中医院的商业化运作使医疗资源进一步向大城市大医院集中，初级医疗机构逐步萎缩。目前全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院，而县级以下公共卫生机构仅1/3能正常运转，1/3处于瓦解边缘，1/3已瘫痪。[80]优质医疗资源被垄断，医疗服务的公平性下降，卫生投入的宏观效率低下，百姓就医的选择面名宽而实窄。大病、重病都得到大城市大医院就医，供需关系进一步失衡，为医院追求“高药价、高耗材”为特征的过度医疗提供了条件。
（3）药品管理体制极不完善，药品价格节节攀升。即便国家实行十多次药品降价，所涉品种多达万余，但民众仍痛感药价贵。第一，应对药品降价，许多生产厂家转为改换药品包装高价销售、停止生产降价药而推出“新贵药”并过度依赖广告宣传，增加的成本又转嫁给患者。第二，医院“以药养医”的体制弊端，加之与药品生产商、批发商存在回扣等不正当利益分配，医生依靠处方权垄断药品经营等，为药价虚高提供了生长土壤。第三，卫生部门的招标采购措施不健全，监督力度严重不足，导致本应公开、公正、公平的药物采购变成阳光下的腐败。第四，药品监管部门对药品的审批监管不严，为不少劣质高价药品的流通开了绿灯。2006年药监局审批的药品多达1万多种，而美国仅100多种，[81]巨大悬殊反映了中国药品监管的松散。第五，政府对药品价格管理只考虑流通环节而忽略了成本监控，也使得某些药品的指导价格不尽合理。
（4）医疗保险发展缓慢，医疗保障尤其是农村人口的医疗保障缺位。近八年来，中国人均门诊和住院费用年均增长13％和11％，大大高于人均收入增长幅度；全国约48.9％的居民有病不就医，29.6％的患者应住院而不住院；79.4％的农民没有任何医疗保险，他们辛苦一年，“打个喷嚏”就可能把一年的全部收入交给医院。[82]即便对于城市人而言，大病也往往治不起，因为城镇医疗保险制度建设也明显滞后，难以满足需求。
（5）原医疗卫生体制改革不成功，[83]商业化违背医疗卫生事业的基本规律。如医改曾大力推行市场主导的“美国模式”，但受制于中国的经济水平[84]和法治状况，其没有发挥市场化的优势，却导致医院作为供方的过度服务，如大处方？大检查？药品滥用和手术滥用。目前中国的医疗卫生体制仍不健全，医院的产业化改革不到位，公立医院的运行机制不合理，存在过度的逐利倾向。
2.医方为什么不信任患方
面对患方的不信任，医方也只能选择不信任患方，这是双方博弈的结果，尽管这是一项糟糕的选择。第一，医疗过程中，患方对医方“脆弱的信任”必然引起医方的预防性反应。患方在医疗过程中录音、录像等的预防性行为显然会导致医方的戒备和提防。第二，医疗纠纷发生后，医方与患方成为对立的纠纷当事人，其利益和立场不同导致更难相互信任。第三，医疗暴力的频繁发生加剧了医方对患方的不信任甚至恐惧。第四，面对医疗暴力，医方没有适当的自保机制。同时，媒体、公众甚至国家机关对待医疗暴力仍普遍支持患方，例如，只要暴力行为不过激，公安机关的态度基本是“不介入”，因为“不好判断是非”，甚至还有警察说：“人都死在你们医院了，还不让人家闹一闹？”这些均促使医方在医疗活动及医疗纠纷的解决中日趋保守。[85]
而与患方不信任医方的原因类似，医方不信任患方也有深层的制度因素。例如，医疗诉讼实行举证责任倒置、医疗事故责任保险制度缺位，致使医生在诊疗中趋于保守；医疗纠纷预警机制缺位，不能有效防控纠纷；医疗资源聚集于大城市大医院，医务人员负担加重，与患方交流的时间减少，工作压力大，责任重，易发生纠纷等。
以上概括的种种不信任成因，几乎都属于结构性因素，是决定医患双方尤其是患方如何认知医患关系、现有纠纷解决途径以及如何采取行动的依据。正如吉登斯指出，结构是人的能动作用的制约性条件，也是能动作用产生的助力。因此，以上导致医患关系从信任转化为不信任的因素也正是医疗暴力产生的深层原因。
3.从信任到不信任：医患关系的过程分析
医患之间从信任到不信任的转变，实质是一个不完全信息框架下的博弈过程，适合从博弈互动的角度，结合具体个案，进行过程分析。在此以兼具情感宣泄和索赔策略特征的渐进的情感宣泄型医疗暴力个案——彭世宽故意杀害王万林案（案例7）为例，尝试描述医患双方信任关系的动态演变过程。
首先，患方选择医疗服务会考虑空间距离，病情的严重程度，医院的级别、声誉、特色，医生的水平、专长，经济成本等因素。疾病普通且较轻者多基于便利原则进行选择；而对于严重、罕见或对医疗技术设备要求较高的疾病，医院和医生的选择便成为关键。例如，白血病患者彭世宽信任并选择王万林的“筛选法自体骨髓移植术”，就是基于湖南中医学院附属一院属于三级甲等医院，王万林为职业医师、专家教授，报纸和医院都宣称王的治疗方法效果良好。事实上，彭世宽完全不具备鉴别这种治疗方法科学性和有效性的专业知识，他只是凭借一些外在、不对称的信息去信任并选择，而这种信任相对脆弱。
其次，医疗过程中，医方仍占据绝对的信息优势。医方可轻易隐瞒患方的真实病情、康复概率等信息，而其是否恪守承诺或职责也很难客观显示出来，进而难以对医疗行为进行有效监督。而对收益最大化的追求，加之患者通常不可能作为医方长期或重复交易的对象，缺乏重复博弈的机会，更增加了医方违背职业道德的可能。在彭世宽故意杀害王万林案中，王万林宣称其“筛选法字体骨髓移植术”可大大提高白血病人五年无病生存率。但事实上，该手术所依赖的医疗器械“自体血紫外线照射充氧处理装置”和药品“快速生血剂”均未经验证审核，也未取得临床使用的资格，明显违反《医疗器械管理条例》和《执业医师法》。而最早成为新闻报道中“手术成功者”的病人朱光再后来证明，他是为减免手术费用而替王做虚假广告。一批接受手术的患者也证实，王事前未告知该手术存在的弊端，与彭世宽同批手术的病友一年内全部复发。此类欺骗行为的曝光以及最终的不良治疗后果打破了患方对医方脆弱的信任。在这种信任弱化的情形下，处于信息劣势的患方从自身利益最大化出发，对欠缺有效监督的医疗活动倍加警惕，对医方既配合又提防。
再次，医疗事故的出现？预期医疗效果未达到或不良医疗后果产生，成为医患双方信任关系的转折点。王万林被杀的导火索就是彭世宽的手术失败，他手术后不到三个月即复发，不仅未达到王所承诺的疗效，而且病情由原来的“慢性期”恶化到“进展期”。当然，治疗结果具有一定的不确定性。倘若事前医患双方信息沟通充分，医方明确告诉患方可能的风险，大多数患方是能理性接受不良后果的。但如果医方事前隐瞒或夸大其词，致使患方的预期与结果落差过大，加之医疗结果“难以核实”，在原本就质疑的基础上，患方就更可能对不良医疗后果做有利于己的理解，认定医方存在过错，并在悲痛情绪的支配下，彻底丧失对医院的信任。
治疗结果成为医患信任关系的转折点或方向标，一旦治疗结果达不到预期或发生医疗事故，医患之间最初的“脆弱信任”便会立即戏剧性地转变为彻底的不信任。因此，患方对医方的信任呈现出一种结果导向性，即医患之间的信任是一种以实质正义（即追求良好的或预期的医疗效果）为目标的结果导向的信任。当然，除治疗结果外，双方行为和相关的外部因素也都影响到不信任的产生及强度。
复次，在接下来的医疗纠纷解决中，医方若为逃避责任而继续隐瞒、欺诈、对抗，则会进一步加深患方的不信任及愤怒情绪。例如，针对彭世宽的手术失败，医院及王本人为否定彭的说法并拒绝其赔偿要求，声称根据病历记载和会诊结果，彭的病情已由手术前的“进展期”好转为“慢性期”。但彭妻刘志萍出示了一份彭入院时由王万林亲笔书写的诊断证明，载明彭手术前属“慢性期”。医方的推诿甚至持续欺诈加深了患方的不信任，以致医患双方几近仇敌。而在情绪催化下，暴力倾向渐渐显露。彭世宽就反复多次到医院争吵，讨说法，还动手打伤过王的儿子。
最后，由于现有纠纷解决机制缺乏效用，患方倾向于选择“私了”，而缺乏信任导致和平协商的难度增大，当交涉不成时，部分患方便选择了暴力解决。例如，彭世宽最终杀害王万林，实现了自己的报复正义。类似案例普遍（如案例10：广东湛江患者家属冲砸医院索赔案，案例21：江苏南京患者家属殴打医生案）。而面对患方的暴力，在舆论攻势或者自知理亏的情形下，医方变得消极。不是认真阐明事实或主动认错改过，而是花钱了事且在日后的医疗中持续对患方的戒备和不信任。医患信任关系陷入恶性循环，医疗暴力因此愈演愈烈。
上述个案分析表明，从就医到发生纠纷，从纠纷升级到暴力解决，医患之间的信任关系经历了“（脆弱的）信任——信任弱化——信任破裂”这一转换过程。多年以来频繁发生的医疗暴力基本上都重复了这样的路径，而同一或相似的社会行为不断地经由时空两个向度再生产出来，社会系统便显现出其结构性特征。[86]例行化的暴力解决方式开始作为“惯例”影响？修正着人们的行为选择，最终将患方对医方的不信任推向一种近乎当然？常识和直觉的层面，形成“实践意识”。这种意识又通过信息交流传染到潜在的患方，即普通民众，并影响其行为。进而，医患之间的不信任更加普遍和根深蒂固，成为转型中国信任危机的一个方面，并促使了整体危机程度的进一步加深。不信任成了一个惯习，甚至一种文化。当今处于转型时期的中国，不信任的文化广泛盛行，已成为一个日益严峻的社会问题。
五、重建信任
信任是人类社会存在和发展的基础，是简化复杂性的机制之一，[87]不信任减少社会福利，败坏社会道德，影响经济发展，损害社会和谐。从经济学视角而言，信任与经济增长密切相关，[88]它可以视为交易双方愿意把对方效用最大化作为自己效用最大化的一种方式。而医患之间的不信任无疑会破坏这种利益最大化的机制。一方面，患方把自己的生命、健康托付给医方时，却不能全心相信其仁心仁术，提防质疑时时显现；另一方面，医生对医疗风险过度忧虑，担心医疗后果不良时患方会无理取闹，也难以心无旁骛，凭借专业技能，对病情作出尽可能准确的判断，实施最优的治疗方案。而一旦发生纠纷，双方更难以信任彼此，理性协商解决，最终医疗暴力发生，损失进一步扩大，医患关系的和谐丧失。即便患方可能从医疗暴力中获取一定的精神收益或物质赔偿，也需付出较大代价，甚至可能遭遇国家强力的打击。
医疗暴力应该抑制和减少，医患关系应逐步和谐，这需要采取全方位多层面的对策。其中，最根本的措施是重建信任，包括医患之间的信任以及患方对医疗纠纷解决机制的信任。唯有信任，才能营造医患双赢局面，促进双方的收益最大化；唯有信任，患方才可能更理性地对待和解决纠纷，放心将其提交医疗事故鉴定、行政调解、行政处理或诉诸司法，实现纠纷的和平解决。
信任本身的特质决定了其难以建立，却易被摧毁。一旦信任丧失，恢复则尤为艰难。而且，社会变动越快，信任越易流失。转型中国面临的信任危机是极其严重的。故重建信任同样需要全社会多方面的不懈努力，尤其着力于制度建设，使医患双方在制度约束下更愿意选择信任和合作，使患方在发生纠纷时理性地交涉、申诉和诉讼。制度的完善有助于提升医患行为的可预见性，增强吉登斯所谓的“可信赖感”，激励更多的信任出现，抑制不信任和医疗暴力的发生，从而打破“不信任—暴力—不信任”的恶性循环，促进医疗纠纷解决的理性化，引导医患关系走向和谐。有人将信任分为基于个性特征的信任、基于制度的信任、基于信誉的信任。[89]重建信任的首要目标就是，扩展基于制度的信任。只有在此基础上，才能进一步培育基于信誉的信任。
依据信任产生存续的基础，信任可以分为结果导向的信任和过程导向的信任。医患关系以医疗结果作为信任与不信任的分界线，强调实质正义，体现结果导向。而过程导向的信任，典型例证是诉讼程序。诉讼程序的设计强调过程，当事人只要参与了公正透明的程序运作，在诉讼过程中获得了充分尊重，即便败诉，其不满仍可通过过程的公正予以吸收，此即程序正义的实现。借鉴这一制度设计，根据医患关系和医疗纠纷的特点，重建信任的方向，应当是迈向一种过程导向的信任。即通过一系列制度设计，保障医疗过程及医疗纠纷的解决符合程序正义，消解以结果作为可信任评判标准的偏颇同时吸收患方的不满。因此，一方面，要提高医疗过程的公开性和透明性，使患方充分获取病情、治疗和药品等方面的信息，缓解不确定的医疗结果对患方的冲击力，且明确只要医疗活动严格符合程序，医方便可免责；另一方面，应增进医疗纠纷解决途径的公正性、合理性和高效性，使纠纷得到及时顺利地解决，防止冲突升级和医疗暴力的发生。
因此，我们将立足制度建设，从激励与惩罚两个方向切入，迈向一种过程导向的信任。激励，旨在保证选择信任可以获益，至少不受损失，从而促使更多的信任出现。惩罚，旨在减少破坏信任的行为，进而增强制度的可信任度。因此，信息传输应足够快捷，及时发现破坏信任的行为并予以适当惩罚，国家、组织和个人还要有实施惩罚的激励，以提高违法行为的发现概率，即惩罚是可置信的。
（一）重建医患信任
医患信任的重建应从宏观和微观两个层面着手。宏观层面的措施至少包括：加大医疗卫生事业的财政投入，尤其是城镇、农村的投入，平衡医疗资源分布结构；完善公立医院的运行机制，允许并鼓励民间和外国资金设立医院，引进竞争机制；限制医院的逐利性，完善药品管理体制，加大对药品市场的监管和调控力度，有效抑制药价虚高；加速发展医疗社会保险，加大保险支付的比例，尽快将农村人口纳入医保体系，并发展医疗商业保险作为补充；立足国情，深化医疗体制改革，解决“看病难”问题，缓解民众的不满。为此，政府应担负更多责任，包括更多的投入、更严的监管、更全面的功能。应当承认，“发展才是硬道理”，上述目标的实现依赖于经济和社会的充分发展。
就微观层面而言，制度设计应考虑对医患双方的平等保护。对于部分患方的无理取闹，法律应为医方提供更多更切实的保障。但问题关键在于医方，故医方应为重建信任做出更多努力。主要措施如下：
1.加强医院内部管理
（1）提升医疗透明度，保障患方知情权。坚持医疗告知制、医疗服务信息公示制、住院病人费用清单制；耐心解答患方咨询，使其了解各项费用、诊治程序、检查项目及真实病情；允许手术过程全程录像；允许病方查阅和复印病历，包括主观病历；在患方充分知情的前提下尊重其选择；拓宽医患沟通渠道，成立医患沟通委员会，[90]定期收集意见并及时改进；设立医疗咨询热线；推广患方的权利义务教育；为临床医务人员提供沟通培训课程等。
（2）完善规章制度。完善值班、交接班制度；落实专业技术责任制；实施临床程序守则及临床监查制；设立急症分流制；制订医疗记录管理标准及手册；明确医务人员职业规范，对见死不救、误诊滥诊、拿回扣、收红包、未尽责任、态度恶劣等行为予以处罚，从通报批评、警告直至除名；完善投诉处理和反馈机制，建立健全内部监督机制，保障各项规章制度的切实执行。
（3）加强病案管理。病历资料是医疗过程的书面记录，纠纷解决的重要证据。医务人员篡改、伪造病历以掩盖过失、逃避责任或阻碍患方获取病历的行为，[91]是患方不信任医方的一大诱因。应采取措施，严防病历篡改，如严格执行病历书写制；病历交由患方签字；病历定期复印，交患方一份；严格规定篡改病历的法律责任；尝试设立病历的第三人备案制，尤其是电子病历。
（4）健全激励机制。实行量化管理和岗位目标管理，强化服务和竞争意识，加强工作责任心；医疗质量、服务态度等与收入挂钩，通过奖励等方式充分调动医务人员积极性。
2.强化外部监控
（1）加强政府监管。卫生行政部门应完善医疗监管制度，建立医疗事故防控机制，抑制医院的逐利性，控制药品价格，制定行业行为规范，取缔非法行医；工商管理部门应规范医疗宣传，杜绝虚假广告；政府各有关部门应厘清职责，分工配合；通过监督检查，悬赏举报、患方和民众投诉等各种途径发现违法违规行为，并严厉打击；处罚应足够严厉，并广泛宣传，提升威慑效用。
（2）发挥媒体的监督作用。一方面，媒体要强化监督，特别是对违法违规行为予以揭露，医院或医护人员则应乐于接受监督；另一方面，媒体应加强与医疗机构的沟通，加大正面宣传力度，报道全面客观，杜绝失真、倾向性报道，减少误导。
（3）建立评估机制及信用档案。可由医师协会、医院协会等组建医疗评估机构，对医院服务进行综合评估，通报结果，促进医院自律，引导患者选择；建立医生信用档案，记载其工作经历、奖励、惩罚、投诉、发生的医疗差错或医疗事故等信息，并在行业内建立个人信用与工作获取、晋升机会等挂钩的机制。
（4）建立医疗风险防范化解机制。尤其需设立医疗责任保险，由医疗机构与医护人员共同缴费，由保险公司承担因医疗过失、医疗事故造成的赔偿责任。医疗纠纷发生后，保险公司或其委托的纠纷处理机构出面协商理赔更为理性，患方可得到及时赔付，医方则可从纠纷的困扰中摆脱。若某医生赔付额居高不下，可提高保费或不予承保，以督促其谨慎行事。
（二）构建可信任的医疗纠纷解决机制
1.改革医疗鉴定制度
具体措施诸如：医疗事故鉴定和医疗伤害司法鉴定应当合一；建立更加独立的医疗鉴定机构，鼓励医学专家积极自愿参与医疗鉴定；建立全国性的鉴定专家数据库，授权双方当事人遵循一定的规则抽选组成鉴定委员会；根据医疗事故的复杂程度，确定不同鉴定机构；统一鉴定标准和程序；改变目前三级鉴定机构对同一事故重复鉴定的现状，规定一次鉴定原则，当然亦有补救机制；缩短鉴定的时间，特别是鉴定的等待期；就鉴定的提起、范围、受理、程序、时限、鉴定结论、重复鉴定、法律责任等做出明确规定等。
2.完善医疗诉讼制度
中国正在积极推行司法改革，《民事诉讼法》的完善也列入了立法日程，可以预期，诉讼制度将不断完善。根据医疗纠纷的特殊性，可考虑作出如下特别规定：针对医疗纠纷建立专门的“绿色诉讼通道”，优先立案、优先审理、优先执行，以提高诉讼效率；更多地实行诉讼费用的缓、减、免，以降低诉讼成本；除实行举证责任倒置外，针对医疗诉讼中最重要的两类证据材料——病历和鉴定结论做出认证和采信方面的具体规定，以防止欠缺医疗专业知识的法官自由裁量不当；篡改病历构成证明妨碍，除特殊情形外，医方通常应承担举证不能或作出对篡改者不利判断的法律后果；医疗诉讼案件较多的法院，可设立专门的合议庭甚至专业审判庭；规定专门的医疗诉讼程序等。
3.发展和完善医疗纠纷的非讼机制
第一，坚持自愿和合法的原则，以中立身份进行协调，充分发挥行政调解的作用；第二，加强卫生行政部门的自身建设，落实对医疗活动的监督管理，完善行政处理机制，通过对行政违法违规行为的处理推进医患信任；第三，完善制度，增加激励，如明确规定医疗纠纷和解协议的法律效力，促进医患双方更多地协商和解；第四，大力发展针对医疗纠纷的专门性ADR （代替性纠纷解决机制）。目前中国已有一些探索，例如，山西成立首个省级医疗纠纷人民调解委员会，北京首家“医患纠纷调处工作站”在丰台区长辛店医院挂牌，[92]还有人提出构建医疗纠纷解决的“大调解”制度。[93]应开拓创新，建立灵活多样的纠纷解决机制，促进ADR 的运用。比如，发展医疗纠纷诉前调解等司法ADR ，并通过降低诉讼费用等方式引导当事人选择；发展律师或民间团体主持医疗纠纷解决的ADR ；以及设立专门的医疗纠纷调处和仲裁机构，仲裁员由医疗专家、卫生官员、法律人士等组成，强调中立性评估和调解，实行一裁终局，不服仲裁裁决向法院起诉后，法院只进行形式审查等。
按照吉登斯的理论，上述完善制度的种种努力正是个体改变社会结构，为自我发展创造更有利环境的能动过程。合理的制度安排，不仅可以制约医疗暴力等于社会发展不利的纠纷解决方式，而且可以增强相关主体间的相互信任。但也必须认识到，医患双方的互不信任，以及患方对现有医疗纠纷解决机制的不信任，皆是转型中国信任危机的一部分。在信任危机整体没有根本转变之前，通过上述努力所重建的信任只能是适度的信任。问题的最终解决还有待于中国社会整体的信任重建。这在很大程度上又取决于中国社会转型的顺利完成以及经济和社会的协调发展。
为了更清晰地描述本文的逻辑关系，为医疗暴力的产生及化解、信任的丧失及重建提供一个整体的认知框架，我们制作了一个医疗暴力、不信任及重建信任的理论模型（图2）。
以上模型展示了医疗暴力的发生逻辑。医患之间的不信任是医疗暴力产生的根本原因，其可能直接导致暴力发生，也可能触发医疗纠纷；同时，患方对现有医疗纠纷解决机制的不信任，也激发纠纷的暴力解决。而导致医患之间不信任以及患者对纠纷解决机制不信任的原因众多，最重要的是制度的不完善。因此，抑制医疗暴力，改进医患关系，根本在于重建信任。而信任的重建须立足于制度改进。分析表明，制度改进应从强化激励和严格惩罚两个方向入手，积极培育一种迈向程序正义的过程导向的信任，最终缓解医疗暴力，促进医患关系的和谐。
六、结语：迈向一种暴力维权的法理学
基于本文的研究可以发现，暴力维权的普遍化与信任危机是中国转型时期的两项重大特征，而且，两项特征之间存在相互激励的关系。关于信任危机的讨论甚多，本文亦以此为主题。而将人们普遍忽视的暴力维权现象加以系统化和理论化，也是本文的另一隐含线索。这一论题值得高度关注，故笔者在文章最后将其明朗化，并大力倡导认真对待转型中国暴力维权的普遍化，迈向一种暴力维权的法理学。
本文以医疗暴力为例，对暴力维权进行了初步探讨。暴力是手段，维权是目的，即通过暴力方式维护权利、实现正义。医疗暴力，不论是情感宣泄，还是索赔策略，在相当程度上体现了民众维权的意旨，呈现了作为一种正义实现途径的现实意义。而在更广阔的社会背景中，应当清楚地看到，尽管推进社会和谐被视为中国政府和人民共同奋斗的目标，但暴力根深蒂固地存在于人类社会，社会转型时期更是暴力的多发期。不仅医疗纠纷，而且劳动争议、征地纠纷、拆迁冲突、企业改制重组案件、移民安置补偿事件等纠纷的当事人都相当普遍地诉诸暴力维权，有的为讨个说法而放火，有的为寻求公道而绑架，有人为权利而自杀，有人为权利而杀人，如此种种，不一而论。暴力维权何以普遍化？是社会政策的过度不公，社会利益格局的严重失衡，贫富差距的不断加大，社会不公的日益突出，社会矛盾的错综复杂，还是当今中国缺乏理性的纠纷解决机制，抑或是转型时期种种因素的综合？进而，这是转型中国所特有，还是发展中国家迈向法治进程中的必然伴生物？
暴力成为了实现正义的途径之一，那么暴力与正义的关系如何？从古至今，两者便是一组有趣的对立物，既相互矛盾，有时也相互促进，既令人困惑，又充满张力。通过暴力寻求正义的当事人，一个个充满焦虑和期待、为生活而奔波、为权利而斗争的鲜活生命，他们的命运是怎样镶嵌在当今这个急剧转型的社会之中，他们的行为是怎样为这个复杂多变的社会结构所制约，而其行为又是怎样反过来影响着转型中国的社会结构？
对待暴力维权，国家显然不会也不应当鼓励，且适当情形下需加以制止或打击。国家对其究竟采取何种政策？从近期到长远，从直接防控到根本化解，暴力维权普遍化的治理既需要有针对性的现实解决方案，更需要通过深层的制度变革，有效预防并逐步减少暴力维权的发生，最终彻底解决这一社会问题。
立足中国现实，面对中国问题，对上述种种问题的回应，即构成暴力维权的法理学之基本框架。而这正是下一步理论扩展的方向。
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